京城医馆中医学堂——21

《黄帝内经》素问·第十七篇脉要精微论

原文

黄帝问曰：诊法何如？

岐伯对曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。

切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。

夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛。浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死。

夫精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微象见矣，其寿不久也。

夫精明者，所以视万物、别白黑、审短长。以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。

五脏者，中之守也。中盛脏满，气盛伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气也。衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。仓廪不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。

夫五脏者，身之强也。头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强则生，失强则死。

岐伯曰：反四时者，有余为精，不足为消。应太过，不足为精；应不足，有余为消。阴阳不相应，病名曰关格。

帝曰：脉其四时动奈何？知病之所在奈何？知病之所变奈何？知病乍在内奈何？知病乍在外奈何？请问此五者，可得闻乎？

岐伯曰：请言其与天运转大也。万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒。四变之动，脉与之上下。以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。

是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。阴阳有时，与脉为期，期而相失，如脉所分，分之有期，故知死时。

微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜。补泻勿失，与天地如一，得一之精，以知死生。

是故声合五音，色合五行，脉合阴阳。

是知阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火燔灼，阴阳俱盛则梦相杀毁伤。上盛则梦飞，下盛则梦堕。甚饱则梦予，甚饥则梦取。肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭。短虫多则梦聚众，长虫多则梦相击毁伤。

是故持脉有道，虚静为保。春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。故曰：知内者按而纪之，知外者终而始之。此六者，持脉之大法。

心脉搏坚而长，当病舌卷不能言；其软而散者，当消环自已。

肺脉搏坚而长，当病唾血；其软而散者，当病灌汗，至令不复散发也。

肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆；其软而散，色泽者，当病溢饮，溢饮者，渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。

胃脉搏坚而长，其色赤，当病折髀；其软而散者，当病食痹。

脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气；其软而散，色不泽者，当病足胻肿，若水状也。

肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰；其软而散者，当病少血，至令不复也。

帝曰：诊得心脉而急，此为何病？病形何如？

岐伯曰：病名心疝，少腹当有形也。

帝曰：何以言之？

岐伯曰：心为牡脏，小肠为之使，故曰少腹当有形也。

帝曰：诊得胃脉，病形何如？

岐伯曰：胃脉实则胀，虚则泄。

帝曰：病成而变何谓？

岐伯曰：风成为寒热，瘅成为消中，厥成为巅疾，久风为飧泄，脉风成为疠。病之变化，不可胜数。

帝曰：诸痈肿筋挛骨痛，此皆安生？

岐伯曰：此寒气之肿，八风之变也。

帝曰：治之奈何？

岐伯曰：此四时之病，以其胜治之愈也。

帝曰：有故病五脏发动，因伤脉色，各何以知其久暴至之病乎？

岐伯曰：悉乎哉问也！征其脉小色不夺者，新病也；征其脉不夺其色夺者，此久病也；征其脉与五色俱夺者，此久病也；征其脉与五色俱不夺者，新病也。肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤，不见血，已见血，湿若中水也。

尺内两旁，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。

粗大者，阴不足阳有余，为热中也。来疾去徐，上实下虚，为厥巅疾。来徐去疾，上虚下实，为恶风也。故中恶风者，阳气受也。

有脉俱沉细数者，少阴厥也。沉细数散者，寒热也。浮而散者，为眴仆。诸浮不躁者，皆在阳，则为热；其有躁者在手。诸细而沉者，皆在阴，则为骨痛；其有静者在足。数动一代者，病在阳之脉也，泄及便脓血。

诸过者，切之。涩者，阳气有余也；滑者，阴气有余也。阳气有余，为身热无汗；阴气有余，为多汗身寒；阴阳有余，则无汗而寒。

推而外之，内而不外，有心腹积也。推而内之，外而不内，身有热也。推而上之，上而不下，腰足清也。推而下之，下而不上，头项痛也。按之至骨，脉气少者，腰脊痛而身有痹也。

白话译文

黄帝问：诊脉的方法是怎样呢？

岐伯答道：诊脉通常在清晨进行，此时阴气未被扰动，阳气尚未耗散，饮食尚未进用，经脉不盛，络脉调和，气血未乱，所以可以诊察出有病的脉象。

切按脉的动静，观察目睛的神采，察看面部的五色，从而辨别五脏的有余和不足、六腑的强弱、形体的盛衰。将这些情况参照互证，以判断生死的分别。

脉是血液汇聚的地方。脉长则气机调畅，脉短则气病，脉数（快）则心烦，脉大则病势进展，上部脉盛则气逆于上，下部脉盛则气胀于下，脉代（间歇）则气衰，脉细则气少，脉涩则心痛。脉来浑浑革革如涌泉般急猛，是病势加重而面色败坏；脉来绵绵似断如弦之绝，是死证。

目之精明与面部五色，是五脏之气外在的华彩。红色要像白绢裹着朱砂那样润泽，不要像赭石那样枯暗；白色要像鹅羽那样光润，不要像盐那样败白；青色要像苍璧那样光泽，不要像蓝草那样沉滞；黄色要像罗绢裹着雄黄那样明润，不要像黄土那样晦暗；黑色要像重漆那样光亮，不要像地苍那样枯槁。如果五色精微之象败露，寿命就不会长久了。

目之精明，是用来观察万物、辨别黑白、审察长短的。如果以长为短，以白为黑，就是精气衰败了。

五脏是人体内部的主宰。胸腹盛满、气盛而善恐、声音像从屋里传出那样重浊不清，是中焦湿气壅滞。说话声音低微，终日反复说一句话，是正气被夺的表现。衣被不知敛盖，言语善恶不分，亲疏不避，是神明错乱的表现。仓廪（脾胃）不能藏纳水谷，是门户失守。小便失禁不止，是膀胱不能闭藏。能守则生，失守则死。

五脏又是人体强健的根基。头是精明之府，头垂倾侧、目陷无光，是精神将脱。背是胸中之府，背曲肩垂，是胸中之脏将坏。腰是肾之府，腰不能转动，是肾将衰惫。膝是筋之府，屈伸不能，行走则屈身依附他物，是筋将衰惫。骨是髓之府，不能久立，行走则震颤动摇，是骨将衰惫。得强则生，失强则死。

岐伯说：脉象与四时相反，若当旺有余反见不足，是精气消损；若当不足反见有余，是邪气消烁正气。应太过而不足，是精气内损；应不足而有余，是邪气内消。阴阳不相应，病名叫“关格”。

黄帝问：脉象如何随四时变化？如何知道病之所在？如何知道病之变化？如何知道病在内？如何知道病在外？请问这五个问题，可以讲给我听吗？

岐伯说：请让我说说人体与天地运转相应的大要。万物之外，六合之内，天地变化，阴阳相应，春天的温暖，发展为夏天的暑热，秋天的肃杀，发展为冬天的凛冽。四季变化，脉象也随之上下浮沉。春天脉应圆滑如规，夏天脉应洪大如矩，秋天脉应浮平如衡，冬天脉应沉实如权。

冬至后四十五日（立春），阳气渐升，阴气渐降；夏至后四十五日（立秋），阴气渐升，阳气渐降。阴阳消长有其时令，脉象与之相应，若脉象与时期不符，则知病之所分，分而有期，可预知死时。

微妙之理在脉象之中，不可不审察，察脉有纲纪，从阴阳开始，始之有经，从五行生，生之有度，与四时相宜。补泻不失，与天地如一，得此精一之理，可知生死。

所以声音合于五音，面色合于五行，脉象合于阴阳。

所以阴气盛则梦涉大水而恐惧，阳气盛则梦大火焚烧，阴阳俱盛则梦相互杀伤。上部盛则梦飞翔，下部盛则梦坠落。过饱则梦施予，过饥则梦索取。肝气盛则梦发怒，肺气盛则梦哭泣。短虫多则梦聚众，长虫多则梦相互打击毁伤。

所以持脉有一定道理，虚心静气是保重（关键）。春天脉浮，如鱼游于水波；夏天脉在肤表，洪盛如万物盛长；秋天脉在肤下，如蛰虫将离去；冬天脉沉在骨，如蛰虫周密，君子居室。所以说：知内者按脉而求其纪，知外者循经终而复始。这六者（浮、肤、下、骨，及按内、终始），是持脉的大法。

心脉搏坚而长，病为舌卷不能言；若软而散，则病将自行消退。

肺脉搏坚而长，病为唾血；若软而散，则病为灌汗（大汗出），至今不能恢复。

肝脉搏坚而长，面色不青，病为跌坠或搏击所伤，因血瘀胁下，使人喘逆；若软而散，面色润泽，病为溢饮（水饮溢于肌肤），乃因暴渴多饮，水液渗入肌肤肠胃之外。

胃脉搏坚而长，面色赤，病为大腿如折；若软而散，病为食痹（饮食不下）。

脾脉搏坚而长，面色黄，病为气短；若软而散，面色不润，病为足胫水肿，如水状。

肾脉搏坚而长，面色黄赤，病为腰痛如折；若软而散，病为少血，至今不能恢复。

黄帝问：诊得心脉紧急，这是什么病？病状如何？

岐伯说：病名心疝，少腹当有肿块。

黄帝问：何以见得？

岐伯说：心为牡脏（阳脏），小肠为其表里之使，所以少腹当有肿块。

黄帝问：诊得胃脉，病状如何？

岐伯说：胃脉实则为腹胀，虚则为泄泻。

黄帝问：病成之后发生变化是什么意思？

岐伯说：风邪成病发为寒热，热邪内蕴成病发为消中（消渴），厥逆成病发为巅顶之疾，久受风邪发为飧泄，风邪入脉成病发为疠风。病之变化，不可胜数。

黄帝问：各种痈肿、筋挛、骨痛，这些病从何而生？

岐伯说：这是寒邪之气所致的肿胀，是八风之气的变乱。

黄帝问：怎样治疗？

岐伯说：这是四时之病，用五行相胜之法治疗可愈。

黄帝问：有旧病在五脏发作，因而伤及脉色，如何区别是久病还是新病呢？

岐伯说：问得真详尽啊！验其脉小而面色不失者，是新病；脉不失而面色已失者，是久病；脉与面色俱失者，是久病；脉与面色俱不失者，是新病。肝脉与肾脉并至，面色苍赤，当为跌打损伤，不见血或已见血，因血瘀而肿，如受湿邪浸渍一般。

尺部两旁，是季胁的部位。尺部外侧以候肾，尺部内侧以候腹。中段附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾。上段附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前部候胸腹之前，后部候腰背之后。上竟上（尺脉尽处之上）候胸喉之事；下竟下（尺脉尽处之下）候少腹、腰、股、膝、胫、足之事。

脉粗大者，是阴不足阳有余，为热中（内热）。脉来急去缓，上实下虚，为厥逆巅顶之疾。脉来缓去急，上虚下实，为恶风。因为中恶风者，阳气受邪。

脉俱沉细而数者，是少阴厥逆。沉细数而散者，为寒热。浮而散者，为目眩昏仆。诸浮而不躁的，病在阳经，则为热；其有躁者在手经。诸细而沉的，病在阴经，则为骨痛；其有静者在足经。数动而有一次间歇的，病在阳脉，为泄泻或便脓血。

各种异常脉象，须切按推求。脉涩的，是阳气有余；脉滑的，是阴气有余。阳气有余，身热无汗；阴气有余，多汗身寒；阴阳俱有余，则无汗而寒。

推脉向外（浮取），病在内而不在外，是有心腹积滞。推脉向内（沉取），病在外而不在内，是身有发热。推脉向上（上取），气上而不下，是腰足清冷。推脉向下（下取），气下而不上，是头项疼痛。按脉至骨，脉气少的，是腰脊疼痛而身有痹证。

作者简介:于志国博士，字安澜，又字青梧，号行知山人。出身岐黄世家，恪守：“医德越高，医术越高”之家训，临证三十余载，学贯中西，以经方为根，博采时方验方，精辨证、重实效，屡起沉疴，病患遍及海内外。历任三甲医院及多家大型医院副院长、院长等职。怀安澜济民之心，守青梧立德之操，践知行合一之道，秉大医精诚之旨，创京城医馆，德艺双馨，仁心济世。