作者:王宗安
口腔科临床上,在有明显颊脂垫肥厚患者,行传统下牙槽神经阻滞麻醉,容易出现定位不准、阻滞不全、起效差甚至麻醉失败。国外牙科麻醉文献与FDA临床指南同样证实,传统下牙槽神经阻滞麻醉固有失败率+麻醉不全率10%,颊脂垫肥厚、软组织变异是主要诱因。欧美学界普遍主张:解剖标志不清时,优先改良传统手法。
从解剖学角度分析,颊脂垫尖是传统下牙槽神经阻滞最核心的口内定位标志。当患者颊脂垫过度肥厚、组织臃肿外凸时,脂肪尖形态消失、标志模糊,其口内可视解剖参照失效。而且,注射针头穿经脂肪时手感松软、阻力微弱,医生很难凭借手感判断针尖深度,极易出现偏差:或进针偏浅,药液滞留脂肪层、无法抵达翼下颌间隙;或进针偏高、没有触及骨面即给药。国内外文献一致指出:颊脂垫尖仅为参考标志,而非绝对标准,针尖触及下颌升支内侧骨壁才是传统阻滞的核心金标准。
结合中华口腔医学会《口腔局部麻醉操作规范》及国内颌面外科教科书标准,针对颊脂垫肥厚患者,建议首选改良传统阻滞注射法。此处我分享一下我的改良方法:
我的临床经验是,将常用5ml无菌注射针头、用无菌血管钳按照如下图片所示、向针尖斜面侧、压弯10度,即针尖斜面朝向弯曲侧;以右侧下颌牙槽神经阻滞麻醉为例,注射时嘱咐患者大张口,用口镜或用戴无菌手套的左手大拇指尖端、把颊脂垫压向侧外方,以上、下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱襞外侧3–4mm的交点为进针点,严格保持进针点高于下颌咬合平面8–10mm,可以规避脂肪隆起造成的定点偏差。医生右手握持注射器后部置于患者左侧前磨牙区,常规姿势和手法进针,进针时,针尖斜面朝向患者右侧口角,这时,针头长轴与进针点处黏膜表面夹角比常规注射进针法大10度,这种方式进针就容易把控注射器,针尖容易触及右侧下颌升支内侧骨壁,回抽无血后,缓慢推出的药液容易进入右侧翼下颌间隙。当然,进针方向和深度还必须考虑患者下颌骨形态的差异,关于这些要点,教科书有明确的指导。
只要“规范谨慎+灵活变通”操作,在绝大多数情况下,无需选用国际通用改良术式Gow‑Gates高位下颌神经阻滞法。
临床必须谨记:麻醉失败或麻醉不全时,切忌盲目加大药量,可以考虑采用改良方法注射,也可以通过局部浸润、牙周膜注射补救,规避药物中毒与肾上腺素过量风险。
综上,颊脂垫肥厚的核心困境是颊脂垫尖参考标志失准、注射手感判断容易失真,而非下颌孔解剖位置改变。临床上,在遵循常规准则的同时,选用适当的改良方法,依托骨性标志精准操作,能够有效解决此类患者的麻醉难题,提升临床麻醉安全性与有效性。
2026年8月,撰写于苔痕陋室
——附注:
王宗安,男,1966年4月出生,江苏溧水人,本科学历,学士学位。溧水区人民医院口腔科副主任医师,从事口腔临床工作四十年。现任江苏省基层口腔疾病防治专业委员会副主任委员。累计翻译、参译及校对专业文章和文献十余万字,其中参与翻译口腔权威专著一部(担任副主译);在核心期刊及专业期刊发表论文及译文十余篇;获国家知识产权局授权口腔临床实用新型专利两项。
王宗安也是南京市作家协会会员,常署笔名"庐苔根",自号"苔翁"。


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