医保诈骗罪与罚｜医疗机构刑事合规如何守住 “救命钱”
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医保基金是老百姓的 “救命钱”，近年来医保专项整治持续加码，大数据智能筛查全覆盖，很多医疗机构以为只是行政违规的操作，一不小心就踏入刑事犯罪红线，按诈骗罪定罪追责。 医疗机构如何区分行政违法和刑事犯罪？出现风险后，刑事合规能否争取从宽处理？
一、法律法规
《刑法》第 266 条【诈骗罪】 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
全国人大常委会立法解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险金、医疗保险待遇的，属于刑法 266 条规定的诈骗公私财物行为。
最高法、最高检、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》 定点医疗机构以非法占有为目的，实施下列行为骗取医保基金，组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚： ①挂床住院、分解住院，虚构医药服务； ②伪造病历、检查报告、收费单据； ③串换药品、耗材、诊疗项目； ④重复收费、超标准收费； ⑤诱导患者冒名就医、虚假住院等。 同时明确：骗取医保属于诈骗医疗款物，量刑时酌情从重处罚。
《社会保险法》 以欺诈手段骗取医保基金，医保部门责令退回，并处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下罚款；情节严重涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
刑事合规相关规定 检察机关涉案企业合规改革：医疗机构涉嫌医保诈骗犯罪，符合条件可启动企业刑事合规程序。完成合规整改、验收合格，检察院可作出不起诉决定，或提出从宽量刑建议。 注意：企业合规是针对单位的整改机会，不代表个人必然免责；组织者、主要负责人、直接责任人是否追责，结合地位、作用、退赔、认罪情况综合判断。
二、典型案例
案例 1：某民营医院挂床住院骗保，院长、科室负责人全部获刑
案情：山东某地民营医院，组织患者 “挂床住院”，病人只登记不住院，虚构检查、诊疗项目，虚开费用，累计骗取医保基金 260 余万元。医保大数据预警移送公安。 判决：医院相关负责人以诈骗罪定罪。主犯院长判处有期徒刑 7 年，并处罚金；科室主管、财务人员分获刑罚，全额追缴骗取的医保资金。
律师提示：挂床住院是医保骗保高发重灾区，不是简单违规，直接认定诈骗，管理者、财务、医生均可能追责。
案例 2：参保人隐瞒第三方责任，虚构摔伤骗医保，个人构成诈骗
案情：交通事故受伤，本应由肇事方承担医疗费。伤者和肇事方协商，向医院谎称自己意外摔伤，提交虚假承诺书，医保报销 11 万余元。 判决：二人构成诈骗罪，全额退赃，认罪认罚，判处缓刑并处罚金。
律师提示：不仅医院会涉医保诈骗，普通参保人隐瞒事实骗取报销，同样触犯刑法。
案例 3：社区医疗机构涉嫌医保骗保，启动刑事合规，最终不起诉
案情：社区卫生服务中心，因内部管理漏洞，存在少量串换药品、不规范计费，涉嫌骗取医保基金。案发后，单位主动全额退缴违法所得，申请企业合规。 处理结果：检察机关启动涉案企业合规。医疗机构建立医保内控、病历审核、收费复核制度，完善员工培训，经第三方评估验收合格。检察院对该医疗机构作出不起诉决定；对部分情节较轻的直接责任人依法从宽处理。 合规价值：主动退赔 + 系统性整改，是医疗机构争取合规不起诉的核心条件。
三、核心风险与合规要点
常见红线行为：挂床住院、虚增诊疗、串换项目、伪造病历、冒名结算、重复收费。 医疗机构刑事合规核心：
全面自查：病历、收费、医保结算数据专项审计；
全额退缴违规医保资金；
完善制度：医保内控、病历审核、收费复核、员工警示教育；
固定证据，规范内部审批流程，建立长效监管机制；
一旦被调查，第一时间委托律师评估，争取适用企业合规程序。
四、本文结语
医保基金监管已经进入大数据时代，行政调查与刑事办案行刑衔接越来越顺畅，过去 “罚钱了事” 的时代已经过去。对医疗机构而言，事前刑事合规是最好的风控；一旦涉嫌医保骗保犯罪，及时主动整改、退赔，用好企业合规制度，是降低刑事风险的重要路径。
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