补中益气 八味药里的天地：一张古方与人体气机的八百年对话︱作者杨敬信 中华诗经阁陕西分社精华热点

八味药里的天地

一张古方与人体气机的八百年对话

补中益气 提气向上

作者/杨敬信

一

      有些方子，看一眼就忘不了；有些方子，看一辈子也看不透。

        补中益气汤属于后者。它只有八味药——黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡。没有犀角麝香的贵重，没有虫草鹿茸的稀罕，平平常常，像一位穿着粗布衣裳的老先生，不声不响，却已经走了八百多年。

        国医大师陈潮祖先生一生研治法度方剂，他说读懂补中益气汤有六把钥匙。这六把钥匙不是死条文，是叩开病机、跳出方证、看透气化的法门。今天咱们就循着这六条线索，一边谈医理，一边谈古人的思辨，谈天地气机，谈今人养生的得失——像师徒灯下论道，不急不躁，剖开这张方子的筋骨与神魂。

        但在辨证之先，有一处根基必须先落脚：舌脉。

      舌淡、舌体偏胖，边多齿痕，苔薄白或者薄润——这是本方的“入场底色”。大忌舌红少苔、苔黄厚腻、苔浊黏满布。脉象呢？脉虚、脉软、脉细弱，重按无力，尤见于右关；劳役之后脉更虚缓。一句话记牢：舌淡胖齿痕、脉弱无力，是本方入场的底色；舌脉一偏，纵有乏力、低热，也不可贸然投之。

        至于剂量，古今差异不可不知。李东垣原方用的是金元度量，1两约合37.3克，但他用药本就轻清灵动，不取重剂——黄芪一钱约3.7克，人参三分约1.1克，升麻柴胡各二分或三分，不过0.7到1.1克。东垣心法是“轻剂升阳”，量小而意在斡旋气机，不是大补壅中，这是很多后世医家容易忽略的。

      现代临床通用量：黄芪15到30克，党参10到15克，白术10到15克，炙甘草6克，当归6到10克，陈皮6到9克，升麻3到6克，柴胡3到6克。

      脏器下垂、久崩久脱者，黄芪可逐步加至30到45克；

      但升麻柴胡不建议轻易超过6克——量大反而耗散清气，背离“引清气上升”的本意。

二

        初学中医的朋友最容易拿到一张方子就对着主治清单死记：脱肛用它，子宫脱垂用它，久泻久痢、崩漏失禁、眼睑下垂、反复低热、下肢水肿，都写在书上。于是心里就想：这方子真是神通广大，从头到脚，内外上下，无所不治。

        可这恰恰是一道陷阱。若是只盯着“病名”去对号入座，见脱垂就加升麻柴胡，见发热就喊甘温除热，那终究是皮相，不是心法。

        陈潮祖先生第一点便是点破异病同治的底层真义：千样病症，万千表象，病机归一——气虚下陷，清阳不升。配套舌脉再重申一遍：舌淡胖齿痕，苔薄润，脉虚软无力，劳则加重。倘若舌苔厚腐、脉滑实有力，纵然有下坠之感，也不是本方证。

      《内经》有言：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。”天地之间，阳气蒸腾而上，云雨沉降而下，人身便是一小天地。中气就是人身坤土之中的斡旋动力。中气一虚，升举无力，该升的清阳沉坠下去，该降的浊阴盘踞在上，固摄失司，运化失权，于是百态丛生：气陷不固，便脱肛、阴挺、崩漏、小便失禁；清阳不能上达头目，便头晕、目昏、耳鸣、久痛不愈；阳气郁于下焦不能布散于外，便生出内伤低热；气虚无力行水，水津停滞，便成浮肿。

        不是补中益气汤专门去治脱肛、治发热、治水肿，而是这些病症恰好同属于“中气无力斡旋、清阳下陷”这一个气化格局。病机同，治法便同，这便是异病同治——不是一方包治百病，而是抓住了主宰诸证的那个“根”。

        举个大家常困惑的例子：顽固性口腔溃疡。很多人一见口疮就投黄连、黄芩、石膏、栀子，苦寒直折，有的越治越反复。舌淡胖、气短、吃饭不香、劳累之后溃疡加重、脉弱——这就不是实火上炎，是清阳升不上来，虚阳浮越于口，是下陷而生的浮火。这时不撤苦寒，反用甘温益气、升举清阳，阳气归位，浮火自敛。能不能用好这一步，不靠背诵主治，靠的是心中有一气升降的图景，临证之时透过纷繁症状，一眼认出“气虚下陷”这个底色。古人讲“医者意也”，这个“意”，就是对气化格局的体察。

三

        看懂了“气虚下陷”，很多人止步于此，只记住一句话：升麻柴胡，升提脾胃之气。

        可这里有一个千古疑问：脾胃只是中焦，中气一虚，何以上能扰清窍、生虚热，下能致二便失司、脏器下坠，外能自汗恶风、卫气不固？单单一句“脾主升清”，只说了一半，解释不通全身气机何以牵一发而动全身。

        陈潮祖先生的第二把钥匙便是把三焦拿出来，把气机的通道讲通透。他的膜腠三焦学说认为，三焦不是一个单独的脏腑，是遍布周身、通行气与津液的通道，是人身的枢轴，上连心肺，下通肝肾，外达肌腠，内贯脏腑，一气周流，全凭三焦转输。中气是动力源，三焦是输送管道。中焦元气亏了，动力不足，三焦这条通道便壅滞、涣散。气机郁在里面不得宣达，郁而生热；气机涣散不收于下，固摄无权，脏器下垂、二便失约；气机到不了肌表，卫气失固，自汗怕风。本证舌脉依旧是舌淡胖、脉弱；如果兼有三焦水湿壅滞，舌苔必然转厚，那就当先理湿，不可急投此方。

        读到这里，我们再看升麻、柴胡，就不再仅仅是“提气的药”。李东垣自己说：“升麻引胃气上腾而复本位，柴胡引清气行少阳之气上升。”柴胡入少阳，疏达三焦气机；升麻走阳明，引清气上腾。黄芪、人参、白术、炙甘草是给发动机添柴蓄力；当归养血，因为气久下陷，血亦随之耗伤；陈皮一味最是妙笔，补气最容易壅滞胀闷，陈皮理气，补而不滞，让气能走得动、散得开。回看东垣原方，升柴剂量最轻，正是“向导”之位，不是主力。后世有人动辄升柴10克以上，升散太过，耗伤元气，便是不解东垣立方本意。

        全方的逻辑是三层递进：补中以培源，疏三焦以通通道，升清阳以复秩序。若是不懂得三焦这条通道，我们很容易把补中益气汤矮化成一个“提脏器的特效药”、一个止泻药。懂得三焦，才看见它是在调畅全身一气的流通，是修复整个人身的气化网络。这一层，是很多读东垣者容易漏掉的一关。

四

    “甘温除大热”，五个字，是补中益气汤最响亮的招牌，也是临床上误用最多的一关。

      李东垣原文说“温能除大热”，所指是他所说的阴火。八百年来阴火是什么，聚讼不休，各家注解各有说辞。陈潮祖先生高明之处是不纠缠名词名相，而是分门别类，把种种“看似发热、实则非实火”的假热一条条划清界限，同时附上舌脉鉴别，告诉我们哪些热可以用甘温，哪些热万万不可。

        同样是虚热、低热，来路各不相同：营卫不和而发热，桂枝汤、小建中汤证，舌淡苔薄、脉浮缓；血虚气浮而发热，当归补血汤主之，面淡、舌淡，脉大而虚；肝郁气滞，气机郁而化热，逍遥散疏解，舌偏红、脉弦；而补中益气汤所治，是阳气下陷，郁在里面不得外达，郁而生热——低热常在午后、劳累后加重，伴乏力懒言，舌淡胖齿痕，脉弱。把清阳提上去，阳气回到本位，郁滞一开，热自然消散。

        除此之外，还有真寒假热，阴盛格阳，舌淡滑、脉沉微，要姜附破阴回阳；阴虚潮热，舌红少苔、脉细数，是津液不足，当养阴配阳；湿遏三焦，湿热郁蒸，舌苔黄厚腻、脉濡数，当芳化淡渗，宣通湿邪。这几类都不在甘温除热的范畴之内。很多人学了这一句口诀，一见低热便不假思索投补中益气，结果越服越燥、越服越闷，病根就是不辨舌脉。方子有名，不等于它万能。

      一个医者的功底，一半是知道此方“能治什么”，另一半是清醒知道它不能治什么。知道边界在哪里，界内方可放胆，界外断然收手。这既是医术，也是一种审慎的修养，和君子知止，是同一个道理。

五

        讲到这里，我们要谈一个很有思辨味道的话题：李东垣的原文论述，“脾胃气虚，下流于肾，阴火得以乘其土位”，这套说法后世很多人读来晦涩缠绕，不容易圆通。

        陈潮祖先生直言不讳：东垣说理，有费解、有不通之处。这不是不敬先贤，而是治学最可贵的求实精神。先贤临床眼光如炬，在战乱饥荒、劳役频仍的时代亲眼看见无数百姓不是外感伤寒，而是饥困劳伤、内伤脾胃而生大病。他跳出当时医者动辄套用伤寒方的流弊，创出甘温升阳一法，临床疗效确凿，这是他的大智慧。但是古人解释病机的理论框架带着时代的烙印，有思辨推演的成分，未必每一环都经得起反复推敲。这就像古人造了一把极其好用的斧子，斧子锋利，砍柴得力；但古人解释斧子为什么锋利的那套说辞，未必完全贴合今天的认知。

        这里藏着一个做学问的大道理：方效，不等于它配套的理论阐释一定完美无缺。我们可以把方、把治法继承下来，同时剥离那些容易混淆、难以圆通的旧说，用更清晰、更贴合气化的思路去理解它。舌脉、剂量、疗效是落地的标尺；理论是用来解释标尺背后道理的，不可本末倒置。古往今来医家分两途：一类尊古到极致，经文一字一句不敢疑、不敢改，强为圆说；一类师其意不泥其辞，取临床实效，重新梳理机理。陈潮祖走的正是后一条路。这对我们读书、养生都有启发：读经典，是借古人的眼睛看人体，不是把自己的脑子交给古人。

六

      有一种流传很广的说法：补中益气汤治的发热是“湿浊下流，郁遏下焦阳气”。粗一听好像有理，湿困住阳气，阳气不得外达，故而发热。但陈潮祖老师一针见血地点破这里的误区：

        如果病机是湿浊郁遏，那无湿则不发热；可补中益气汤的适用证，恰恰是纯虚无滞最相宜。舌脉鉴别：湿浊壅盛者舌苔厚腻、脘腹胀满、脉濡滑；本证是苔薄润、无胀满、脉虚软。倘若湿浊在里，贸然投参芪升柴，补气升提等于关门留寇，壅上加壅，胀满闷窒只会更重。

        这里一定要分清两件事：本方所治久泻、小便失禁、淋沥不畅，根源是气虚，气化无力，水液输布失序，不是湿邪困住阳气。气是水液的主帅，主帅无力，水津涣散，该藏藏不住，该行行不动。这时提举中气，恢复气化，水液自归常道。若是湿浊当先，第一步要务是化湿、理气、淡渗，先开通道；等湿浊消退，厚苔褪去，脉依旧软弱、气短乏力，再考虑补中升提。顺序颠倒，便是南辕北辙。

        这一点在今天尤其要紧。现代人多是虚实夹杂：脾虚又夹痰湿、积食、郁热。很多人一虚就想补，一补就生胀生痰，就是分不清“虚”和“滞”孰先孰后。养生也是同理，不是乏力就可以随便吃补气补品，湿堵在里面，越补越堵。

七

      清代医家柯韵伯在《伤寒来苏集》留下一句著名论断：补中益气汤，惟不宜于肾。阴虚在下不宜升，阳虚在下更不宜升。初读十分合乎常理：肾主封藏，宜潜不宜升，升提之药岂不扰动肾气、耗散下元？舌脉分辨边界：纯阴虚者舌红少苔、脉细数；纯肾阳虚者舌淡胖水滑、脉沉迟无力，二者皆无清阳下陷之征，不可用此方。

        当然柯韵伯的话也不是错。纯粹下焦阴虚火旺、元阳衰微、无中气下陷之象，一味升提确实扰动封藏，耗伤下元。二者的分界，就握在舌脉、症状的综合判断里。

        六把钥匙到此说完。从异病同治的纲领，到三焦气化的通道；从甘温除热的边界，到对古人理论的审慎思辨；再到辨析湿浊误区、厘清脏腑与病机的分别。六者层层环扣，合在一起才是一套完整的认知框架。掌握这六条，读懂舌脉、拿捏剂量，才算跨过门槛，不再是拿着方子套症状的初学者。

八

        李东垣是创制此方的人，而明代薛己，也就是薛立斋，是把这张方子的格局撑开、化活的大宗师。

        薛立斋一生最喜爱和擅长东垣、丹溪两家，手边常备两张王牌：补中益气汤、六味地黄丸。后世有人笑他“方少而案多，动辄补中、六味”，近乎滥用温补。可我们沉下心读《薛氏医案》《女科撮要》，就懂他的深意。李东垣治的是“劳倦内伤、阴火发热”的急症、新病；薛立斋把它延伸到体质调养、久病虚损、反复难愈的慢病。疮疡久不收口、眼科翳障、儿科慢惊、妇科经带、虚劳低热，只要底色是中气不足、舌淡脉弱，他都以此方为根基，缓缓培土，久久斡旋，常常是间服、久服，不求速效，徐徐固本。薛立斋习用剂量偏于平和，黄芪多在6到9克，升柴1.5到3克，恪守东垣轻清升阳本意，不喜欢重剂蛮补。他的加减极有章法：夹痰加半夏、茯苓；血虚加熟地、白芍；脾肾两虚，补中益气与六味、八味交替服用；元气浮热加麦冬、五味子敛浮阳；肝木乘脾加木香、山栀调和土木。

        这里恰好和陈潮祖的思路形成对照：陈潮祖是做减法，剥离附会的理论，守住核心病机，划清边界，教人不滥投；薛立斋是做加法，在病机不变、舌脉不变的前提下随兼证灵活化裁，合方配伍，去应对人世间千变万化、虚实夹杂的病人。减法是守规矩，不越雷池；加法是活手段，圆融应变。二者不可偏废。只懂减法容易死板教条；一味加法容易堆砌药味，失了本方简淡纯粹的本意。叶天士后来继承东垣，在《临证指南医案》里也屡屡运用补中益气，便是这条温补培土的脉络一脉相承。

九

      理说得再多，终究要落到病人身上。我们看一则现代案例，看看八百岁的古方怎么应对今天的慢病。

      患者李某，男，五十五岁，高血压病史十五年，长期服降压药，平素尚可。连续十余日超负荷劳作之后血压波动，常在160到170/90到100毫米汞柱。刻下：午后头晕乏力，越累越重，双下肢凹陷水肿，小便偏少；心脏、肾脏检查排除器质性病变；利尿剂用上，水肿反复难消。面色偏暗，舌质偏红，苔薄润，脉细弱。辨析舌脉：舌虽偏红，但苔薄不腻、脉细弱、劳倦加重，不是肝阳、湿热，是中气下陷，清阳不升，浊阴不降。

      治法：益气升阳，健脾行水。取补中益气汤合防己黄芪汤之意：

      十剂。这里升麻、柴胡只用4克，恪守“引清气”的定位，不重用升散。

        二诊：水肿明显消退，按压凹陷快速回弹，血压回落至130到140/80到90毫米汞柱，头晕乏力减轻。

       原方黄芪加至45克，加川芎、丹参、葛根、牛膝

      疏通血脉，巩固气化，续服半月。随访半年，水肿未复。

        大家一定要留心一句话：此方不是用来“降压”的。它没有直接压制血压的靶点，它是把颠倒的气机重新扶正。清阳升，浊阴降，气化秩序恢复，水肿、血压波动这些次生乱象自然随之平复。这就是古方最迷人之处：它不盯着检验指标、病名标签，它看见的是人身一气的升降出入。

十

      讲到这里，我们跳出方药，说说养生。

      《周易》讲坤卦，“地势坤，君子以厚德载物”。脾胃便是人身之坤土。中土一虚，升降失司，百病丛生。

        现代人的伤中和李东垣时代饥荒劳役表象不同，病根相通：

       熬夜耗气、思虑绵绵、久坐不动、饮食肥甘、节食减肥、过劳内卷，都是暗暗耗伤中气。

      很多养生人一味滋阴、一味清火、一味补肾，偏偏忽略了中焦这个转轴。转轴不转，上面补的阴液壅在脾胃化成痰湿；下面滋的肾精得不到后天供养，成了无源之水。

        但养生同样要记住舌脉标尺、剂量边界：不是人人都适合吃补气升阳的东西。舌苔厚腻、口苦口臭、湿热壅盛的人，先去浊再谈补；阴虚火旺、舌红少苔、潮热盗汗的人，妄自升阳，火越浮越高。

      最好的“补中益气”未必是药。按时吃饭，不饥不饱；少耗心神，不长久思虑；适度劳作，不躺卧不动，也不过度透支；日出而作，顺应阳气升发，入夜安卧，令阳气归根。这便是不药而调补中气，效法天地升降的养生。

        道家讲“一气周流”，黄元御的圆运动和东垣升清降降浊内核相通。天地春升、夏浮、秋降、冬藏，人身也是如此。

        补中益气汤就是帮我们把本该向上的生机重新提起来。

十一

      补中益气汤流传八百载，神奇不在药味，而在它诚实地揭示了一个真相：很多疾病不是邪气汹汹来攻，而是自身的正气运转不动了。该升的沉下去，该降的堵在上，固摄无力，运化迟缓，于是脱垂、泄泻、虚热、水肿、出血接踵而至。它不直接去剿灭症状，而是重建升降秩序，让身体本身的生机自己去修复。

      陈潮祖的六钥教我们读书明理，知边界、辨真伪、不盲从先贤文字；薛立斋的化裁教我们临证圆通，在复杂虚实之间守住根本、灵活加减。而舌脉是辨证的敲门砖，剂量是施法的分寸，东垣轻剂斡旋，后世随证增损，轻重之间便是医家的匠心。

        今天的我们身处的时代早已不是金元战乱、饥民流离的年代，可是劳倦伤气、思虑耗神、久坐伤脾，这些耗损中气的缘由比古时更甚。所以话说补中益气汤，说到底不只是讲一张方子。它是教我们一种眼光：看人体要看一气的升降；看病要寻病机的本源；读经典要师其意而不泥其辞；遣药要凭舌脉定进退、守分寸；养生要护住中土这个转轴。

      方子八味，寥寥数行，里面装着《内经》的阴阳升降，装着金元医家的乱世悲悯，装着后世无数医家灯下推敲的思辨，装着天地坤土、生生不息的大道。

        愿诸位同道读此方，不只学会开方，会辨舌脉、会量轻重；更学会体察自己、体察病人身上那股升沉不息的元气。知升、知降、知守、知止——医道如此，人生亦然。

作者简介

       杨敬信，癸未年(1955年)生，祖籍陕西富平庄里镇。先生深耕杏林数十载，早年毕业于陕西中医学院，曾任富平县中医院门诊部主任、皮肤美容科主任。其医术精湛，专攻中医内外全科，深谙扶阳医药精髓，对皮肤顽疾、美容调理及烧烫伤诊治独具心得，研创高效秘验方剂造福人类；累计撰写医论百余篇，多篇刊发于专业学刊，入选《当代中医师灵验奇方真传》等医学典籍，荣获世界华人知名医家、国家21世纪人才库专家，业绩载入《国家专家大辞典》。学术兼职方面，先生系中国中医药学会会员、中国中西医结合学会皮肤专业委员会委员、陕西中医药科技开发研究会理事，渭南市医学会皮肤专业委员会、美容专业委员会常务理事，悬壶济世，德艺双馨。于传统文化领域，先生精研翰墨丹青，深耕国学文脉，膺任中华诗经阁编委兼陕西分社副总编，亦是富平摄影协会会员。医艺兼修，文墨养心，以仁心行医，以笔墨传韵，兼具医者仁心与文人风骨。